پرسش نامه ارزیابی خطر سرطان کولورکتال
شركت شما در اين مطالعه و اطلاعات / داده هايي كه شما در اختيار من مي گذاريد، كاملا" محرمانه باقي خواهد ماند. يك شماره و يا كد شناسايي در طول مطالعه براي هر يك از شركت كنندگان اختصاص يافته و تمام داده ها ناشناخته باقي خواهند ماند. در مورد داده ها مطابق با قوانين مراقبت از داده ها در ايران كه محرمانه بودن آنها را تضمين مي كند عمل خواهد شد.

اطلاعات پایه

کد ملی :
نام :
نام خانوادگی :
آدرس :
شماره تماس :


پرسش نامه ارزیابی خطر سرطان کولورکتال

جنسیت :
سن :
سابقه فردی (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی) ؟ :
سابقه فردی بیماری های التهابی روده (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی )؟ :
سابقه فردی بیماری های پرخطرروده (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی )؟ :

سابقه مثبت فامیلی :

سابقه فردی پولیپ آدنوماتوز یا پولیپ بدون پایه دندانه دار
تعداد پولیپ :
اندازه پولیپ :
محل پولیپد :
تعداد قبل از خم طحالی :
تعداد بعد از خم طحالی :
مورفولوژی پولیپ ( بر اساس گزارش پاتولوژی و کولونوسکوپی) :
Endoscopic Classification :
Pathologic Classification :
Staging ( بر اساس گزارش پاتولوژی و کولونوسکوپی) :
جواب آزمایشات
FOB Artron :
FOB Hemoglobin :
FOB Guaiac :
KRAS :
BRAF :
BMP3 :
NDRG4 :


سابقه ابتلا به سرطان کولورکتال

بیمار دارای سابقه بیماری نمی باشد. لطفا دکمه بعد را کلیک کنید و به مرحله بعد بروید
محل درگیری آناتومیک ، بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا جراحی کدام است ؟ :
نوع بدخیمی بر اساس گزارش پاتولوژی کدام است :

اطلاعات مربوط به Stage,Grade
Tumor :
N(Regional Lymph Node) :
M(Metastasis) :
Stage :
Grade :


حلقه علایم هشدار سرطان روده بزرگ

حلقه علایم هشدار سرطان روده بزرگ :


ارزیابی ریسک

ارزیابی ریسک :
نظرات و پیشنهادات :