اطلاعات پایه
کد ملی :
نام :
نام خانوادگی :
آدرس :
شماره تماس :
پرسش نامه ارزیابی خطر سرطان کولورکتال
جنسیت :
سن :
سابقه فردی (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی) ؟ :
سابقه فردی بیماری های التهابی روده (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی )؟ :
سابقه فردی بیماری های پرخطرروده (بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا پاتولوژی )؟ :
سابقه فردی پولیپ آدنوماتوز یا پولیپ بدون پایه دندانه دار
تعداد پولیپ :
اندازه پولیپ :
محل پولیپد :
تعداد قبل از خم طحالی :
تعداد بعد از خم طحالی :
مورفولوژی پولیپ ( بر اساس گزارش پاتولوژی و کولونوسکوپی) :
Endoscopic Classification :
Pathologic Classification :
Staging ( بر اساس گزارش پاتولوژی و کولونوسکوپی) :
جواب آزمایشات
FOB Artron :
FOB Hemoglobin :
FOB Guaiac :
KRAS :
BRAF :
BMP3 :
NDRG4 :
سابقه ابتلا به سرطان کولورکتال
بیمار دارای سابقه بیماری نمی باشد. لطفا دکمه بعد را کلیک کنید و به مرحله بعد بروید
محل درگیری آناتومیک ، بر اساس گزارش کولونوسکوپی و یا جراحی کدام است ؟ :
نوع بدخیمی بر اساس گزارش پاتولوژی کدام است :
اطلاعات مربوط به Stage,Grade
Tumor :
N(Regional Lymph Node) :
M(Metastasis) :
Stage :
Grade :
حلقه علایم هشدار سرطان روده بزرگ
حلقه علایم هشدار سرطان روده بزرگ :
ارزیابی ریسک
ارزیابی ریسک :
نظرات و پیشنهادات :
